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相談者:氏名
加害者とされる者:氏名
被害を受けた日時
相談者:Email*
相談者:委員会
加害者とされる者:委員会
被害を受けた場所
相談の具体的な内容
(1)問題とされる言動*
相談の具体的な内容
(2)加害者とされる者との関係*
相談の具体的な内容
(3)相談者が受けた影響*
相談の具体的な内容
(4)目撃者又は事実を知る第三者*
相談の具体的な内容
(5)その他
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